ATUALIZAÇÃO DE OBRAS

Paulo de Matos Ferreira Diniz

16.  Manual sobre a Saúde Física e Mental do Servidor Público Civil da União. Co-autoria com Antônio Paulo Filomeno e Vânia Moreira Diniz. Brasília Jurídica : Brasília, DF, 1998.


ANTÔNIO PAULO FILOMENO
PAULO DE MATOS FERREIRA DINIZ
VÂNIA MOREIRA DINIZ

 MANUAL SOBRE A SAÚDE FÍSICA E MENTAL DO SERVIDOR PÚBLICO CIVIL DA UNIÃO
1998

MÓDULO 8 -  Doenças Graves, Contagiosas e Incuráveis

INTRODUÇÃO

Da bibliografia disponível e consultada, merece destaque o trabalho elaborado e desenvolvido em conjunto pelo Estado-Maior das Forças Armadas, por intermédio da Subchefia de Logística e Mobilização (SC-4), e pelas Diretorias de Saúde das Forças Singulares,  consubstanciado em  NORMAS PARA A AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE PELAS JUNTAS DE INSPEÇÃO DE SAÚDE,  aprovadas pela PORTARIA Nº 2.142/ FA-43, de 3 de junho de 1997, do Exmo. Senhor Ministro de Estado Chefe do Estado-Maior das Forças Armadas,  republicada no DOU, Seção I, de 22 de setembro de 1997, para aplicação às Juntas de Inspeção de Saúde da Marinha, do Exército, da Aeronáutica e do Hospital das Forças Armadas, ser de forma inquestionável o de maior profundidade, adequação e abrangência.  O seu nível de qualidade foi fator decisivo para  defini-lo com fonte para elaboração deste capítulo, numa tentativa de oferecê-lo  como balizamento  para a construção de trabalho de igual objetividade para aplicação ao servidores públicos civis da União

Nestas condições, a seguir  serão  apresentadas  as caracterizações  das doenças graves, contagiosas ou incuráveis, com as devidas adaptações  para aplicação aos servidores públicos  civis da União, na forma definida no § 1º do artigo 186, da Lei 8.112/90:  sua conceituação, descrição e estágios e sugestões de procedimentos para as juntas médicas oficiais

Art. 186 - O servidor será aposentado:

I - por invalidez permanente, sendo os proventos integrais quando decorrentes de acidente em serviço, moléstia profissional ou doença grave, contagiosa ou incurável, especificada em lei, e proporcionais nos demais casos;

§ 1º Consideram-se doenças graves, contagiosas ou incuráveis, a que se refere o inciso I deste artigo:

DOENÇAS GRAVES

Alienação Mental

Cardiopatia Grave

Cegueira Posterior Ao Ingresso no Serviço Público

Esclerose Múltipla

Espondiloartrose Anquilosante

Estados Avançados do Mal de Paget (Osteíte Deformante)

Hanseníase

Mal ( Doença ) de Parkinson

Nefropatia Grave

Neoplasia Maligna

Paralisia Irreversível e Incapacitante

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida - Aids

Tuberculose Ativa e outras que a lei indicar, com base na medicina especializada

APOSENTADORIA POR INVALIDEZ SERÁ PRECEDIDA DE LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE

§ 3º do art. 186- Na hipótese do inciso I o servidor será submetido à uma junta médica oficial, que atestará a invalidez quando caracterizada a incapacidade para o desempenho das atribuições do cargo ou a impossibilidade de se aplicar o disposto no art. 24.( Lei nº 9.527/97 )

31 - ALIENAÇÃO MENTAL

31.1-CONCEITUAÇÃO

Considera-se Alienação Mental todo caso de distúrbio mental ou neuromental grave e persistente no qual, esgotados os meios habituais de tratamento, haja alteração completa ou considerável da personalidade, comprometendo gravemente os juízos de valor e realidade, destruindo a autodeterminação do pragmatismo e tornando o paciente total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho.

31.2 As Juntas Médicas  deverão “preservar-se contra uma exagerada admissão de irresponsabilidade” (N. Hungria) e identificar nos quadros clínicos de Alienação Mental os seguintes elementos:

a) transtorno intelectual - atinge as funções mentais em conjunto e não apenas algumas delas;

b) falta de autoconsciência - o paciente ignora o caráter patológico de seu transtorno ou tem dele uma noção parcial ou descontínua;

c) inadaptabilidade - o transtorno mental é evidenciado pela desarmonia de conduta do paciente em relação às regras relativas que dirigem a vida normal em sociedade;

d) ausência de utilidade - a perda da adaptabilidade redunda em prejuízo para o paciente e para a sociedade (Beca Soto).

31.3. A Alienação Mental  poderá ser identificada no curso de qualquer enfermidade psiquiátrica desde que, em seu estágio evolutivo, estejam atendidas todas as condições abaixo discriminadas:

a) seja enfermidade mental ou neuromental;

b) seja grave e persistente;

c) seja refratária aos meios habituais de tratamento;

d) provoque alteração completa ou considerável da personalidade;

e) comprometa gravemente os juízos de valor e realidade, com destruição da autodeterminação e do pragmatismo;

f) torne o paciente total e permanentemente inválido para qualquer trabalho;

g) haja um nexo sintomático entre o quadro psíquico e a personalidade do paciente.

31.3.1. São considerados meios habituais de tratamento:

a) psicoterapia;

b) psicofarmacoterapia;

c) terapêutica biológica (eletroconvulsoterapia, insulinoterapia, etc).

31.3.1.1. Não é considerado meio de tratamento a utilização de psicofármacos em fase de experimentação laboratorial.

31.4  QUADROS CLÍNICOS QUE CURSAM COM ALIENAÇÃO MENTAL

São necessariamente casos de Alienação Mental:

a) estados de demência (senil, pré-senil, arterioesclerótica, luética, coréica, doença de Alzheimer e outras formas bem definidas);

b) psicoses esquizofrênicas nos estados crônicos;

c) paranóia e a parafrenia nos estados crônicos;

d) oligofrenias graves.

31.4.2. São excepcionalmente considerados casos de Alienação Mental:

a) psicoses afetivas, mono ou bipolar, quando comprovadamente cronificadas e refratárias ao tratamento, ou quando exibirem elevada freqüência de repetição fásica, ou ainda, quando configurarem comprometimento grave e irreversível de personalidade;

b) psicoses epilépticas, quando caracterizadamente cronificadas e resistentes à terapêutica, ou quando apresentarem elevada freqüência de surtos psicóticos;

c) psicoses pós-traumáticas e outras psicoses orgânicas, quando caracterizadamente cronificadas e refratárias ao tratamento, ou quando configurarem um quadro irreversível de demência.

31.4.3. Não são casos de Alienação Mental:

a) transtorno neuróticos, da personalidade e outros transtornos mentais não psicóticos;

b) desvios de transtornos sexuais;

c) alcoolismo, dependência de drogas e outros tipos de dependência orgânica;

d) oligofrenias leves e moderadas;

e) psicoses do tipo reativo (reação de ajustamento, reação ao “stress”);

f) psicoses orgânicas transitórias (estados confusionais reversíveis).

31.4.4. Os casos excepcionalmente graves e persistentes de estados psicopatológicos citados nas letras a) e b) do item anterior podem, entretanto, causar invalidez

31.5.- PROPOSTA DE  PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

Para maior clareza e definição imediata da situação do inspecionando, deverá constar  dos laudos declaratórios da invalidez do portador de Alienação Mental, os seguintes dados:

a) diagnóstico da enfermidade básica, inclusive o diagnóstico numérico, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças:

b) modalidade fenomênica;

c) estágio evolutivo;

d) expressão “Alienação Mental” entre parênteses.

31.6. Os laudos que concluírem por Alienação Mental deverão ser firmados em diagnósticos que não se confundem com quadros de reações psíquicas isoladas, intercorrências psico-reativas e distúrbios orgânicos subjacentes, dos quais sejam simples epifenômenos.

31.7. A simples menção do grau ou intensidade da enfermidade não esclarece a condição de “Alienação Mental”, se não estiver mencionado o estágio evolutivo da doença.

31.8 Não deverão ser emitidos laudos de Alienação Mental com base em diagnóstico de enfermidade psiquiátrica aguda.

31.9 Exemplos de laudos:

a) Esquizofrenia Paranóide: F.20.0 CID - Revisão 1993, estágio pré-terminal grave, (Alienação Mental) - CERTO;

b) Psicose Afetiva, F.13.6 CID - Revisão 1993, estágio pré-terminal grave, (Alienação Mental) - CERTO;

c) Psicose Afetiva, F.32.3 CID - Revisão 1993, forma monopolar depressiva, fase crônica irremissível, (Alienação Mental) - CERTO;

d) Psicose Afetiva (Alienação Mental) - ERRADO;

e) Psicose pós-traumática grave, T.90.2 CID-Revisão 1993, (Alienação Mental) - ERRADO;

f) Psicose pós-traumática, T.90.2 CID-Revisão 1993, estado de demência pós-traumática (Alienação Mental) - CERTO;

g) Reação Exógena Aguda de Bonhoffer (Alienação Mental) - ERRADO.

31.10 Fazer constar dos laudos Médicos a ausência de Alienação Mental, quando a doença do examinando determinar a sua invalidez, mas não se enquadrar nos parâmetros que definam Alienação Mental.

31.11. Exemplo de laudo:

a) Esquizofrenia Paranóide, F.20.0 CID-Revisão 1993 - ERRADO;

b) Esquizofrenia Paranóide, F.20.0 CID- Revisão 1993, estado de defeito leve (não é Alienação Mental) - CERTO.

31.12.  Ao  concluírem os seus laudos com um diagnóstico subordinado ao conceito de Alienação Mental, deverão encaminhar o inspecionando ao Órgão competente para a condução da medida legal conveniente ao caso: medida de segurança, interdição, administração provisória e outros casos, na forma prevista em Lei.

31.13.  A medida legal superveniente à conclusão das Juntas Médicas complementará, indispensavelmente, o processo administrativo de aposentadoria do inspecionando portador de Alienação Mental.

32– CARDIOPATIA GRAVE

32.1. CONCEITUAÇÃO

São consideradas Cardiopatias Graves as entidades nosológicas que reduzam a capacidade funcional do coração, ultrapassados os limites de eficiência dos mecanismos de compensação, impedindo o exercício de atividades normais dos pacientes, apesar da terapêutica, e que, por sua natureza, implicam na redução da expectativa de vida.

32.2. A avaliação da capacidade funcional do coração permite a distribuição dos pacientes em Classes ou Graus assim descritos:

a) GRAU I - Pacientes portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física. A atividade física normal não provoca sintomas de fadiga acentuada, nem palpitações, nem dispnéia, nem angina de peito;

b) GRAU II - Pacientes portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, porém em grandes esforços provocam fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito;

c) GRAU III - Pacientes portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física. Estes pacientes sentem-se bem em repouso, embora acusem fadiga, dispnéia, palpitações ou angina de peito, quando efetuam pequenos esforços;

d) GRAU IV - Pacientes portadores de doença cardíaca que os impossibilitam de qualquer atividade física. Estes pacientes, mesmo em repouso, apresentam dispnéia, palpitações, fadiga ou angina de peito.

32.3.    Os meios diagnósticos mínimos a serem empregadas na avaliação da capacidade funcional do coração são os seguintes:

a) história clínica;

b) exame clínico;

c) estudo radiológico do tórax, objetivando o coração, vasos e campos pulmonares, usando um mínimo de duas incidências;

d) eletrocardiograma em repouso;

e) ecocardiograma uni e bidimensional com “doppler”.

32.4. Nos inspecionandos portadores de doença cardíaca não identificável com os meios diagnósticos mínimos, citados no item 32.3  deverão ser utilizados outros exames e métodos complementares que a medicina especializada venha a exigir.

32.5 Os achados fortuitos em exames complementares especializados não são, por si só, suficientes para o enquadramento legal de Cardiopatia Grave, se não estiverem vinculadas aos elementos clínicos e laboratoriais que caracterizem uma doença cardíaca incapacitante.

32.6 AFEÇÕES OU DOENÇAS CAPAZES DE CAUSAR CARDIOPATIA GRAVE

32.6.1. Cardiopatia Isquêmica - caracterizada por:

a) sinais e/ou sintomas de insuficiência coronariana, em qualquer de suas formas, e/ou de insuficiência cardíaca;

b) sinais eletrocardiográficos de insuficiência coronariana;

c) provas cardíacas de esforço anormais;

d) arritmias comprovadas eletrocardiograficamente;

e) obstruções arteriais comprovadas pela arteriografia coronária;

f) evidência de áreas isquêmicas ou de necrose, por meio de cintigrafia miocárdica com ou sem teste de esforço ou prova farmacológica.

32.6.2. Cardiopatia Valvular - caracterizada por:

a) sinais clínicos de lesão orovalvular e de insuficiência cardíaca;

b) aumento da área cardíaca comprovada radiologicamente;

c) sinais eletrocardiográficos de aumento de câmaras cardíacas;

d) sinais ecocardiográficos de lesão orovalvar e de repercussão hemodinâmica que justifiquem o quadro clínico do paciente.

32.6.3 Cardiopatia Hipertensiva - caracterizada por:

a) hipertensão essencial ou hipertensão secundária;

b) sinais ecocardiográficos de disfunção contrátil miocárdica grave, com hipertrofia cardíaca indispensável;

c) sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca.

32.6.4 Arritmias - caracterizadas por:

a) disfunção do nó sinusal, sintomática, com correlação comprovada entre sintomas e arritmias e especialmente em síndrome bradi/taquiarrítmica;

b) bloqueio atrio-ventricular de 2o grau, tipo II, permanente;

c) bloqueio atrio-ventricular total;

d) fibrilação atrial com resposta ventricular baixa;

e) fibrilação ou “flutter” atrial crônico, irreversível, recidivante ou com episódios tromboembólicos;

f) taquicardias ventriculares recorrentes ou permanentes, apesar do tratamento e de qualquer etiologia;

g) taquicardias supraventriculares sintomáticas (claudicação cerebral, comprometimento hemodinâmico), de qualquer etiologia, recorrentes ou permanentes, apesar da terapêutica;

h) síndrome de pré-excitação ventricular com arritmias sintomáticas determinadas por estudo eletrofisiológico (ECG de alta resolução e/ou ECG transesofágico e/ou estudo eletrofisiológico por cateterismo cardíaco).

32.6.5 Pericardites:

a) adesiva;

b) constritiva;

c) infecciosa aguda, com evolução desfavorável ou associada a arritmias graves.

32.7. Miocardiopatias.

32.7.1.. Miocardiopatias Hipertróficas, com as seguintes características:

a) comprovação ecocardiográfica de hipertrofia miocárdica moderada ou severa, eletrocardiograma com alterações isquêmicas de ST/T;

b) disfunção ventricular esquerda sistólica e/ou diastólica;

c) arritmias ventriculares e complexas;

d) na forma obstrutiva, com gradiente de via de saída ³ 50 mm Hg;

e) fibrilação atrial;

f) paciente sintomático (síncope, angina, insuficiência cardíaca ou embolia sistêmica) e com história familiar de morte súbita.

32.7.2. Miocardiopatias Dilatadas, com as seguintes características:

a) insuficiência cardíaca Grau III ou IV;

b) cardiomegalia e sinais de disfunção miocárdica;

c) fibrilação atrial e/ou arritmias ventriculares complexas;

d) distúrbios da condução intraventricular.

32.7.3 Miocardiopatias Restritivas, com quadro de insuficiência cardíaca em classe funcional III ou IV.

32.7.4. Miocardiopatia Chagásica crônica, com história de insuficiência cardíaca, classe funcional III ou IV e/ou arritmias ou bloqueios do sistema de condução, sintomáticos.

32.8 Cardiopatias Congênitas que produzirem incapacidade funcional, não susceptíveis de correção cirúrgica.

32.9. Endocardite Infecciosa com cura não demonstrada, com comprovação ecocardiográfica e com episódios tromboembólicos.

32.10 Cor Pulmonale Crônico, caracterizado por:

a) antecedentes de doença pulmonar crônica;

b) sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita;

c) hipertrofia cardíaca demonstrada por meio de raio-X, eletrocardiograma ou ecocardiograma.

32.11 Tumores cardíacos.

32.11.1. Tumores malignos.

32.11.2. Tumores benignos com alterações funcionais irreversíveis.

32.12. A ausência de um e outro item de caracterização não afasta o diagnóstico, desde que seja identificada a doença pelas características que se fizerem evidentes.

32.13- PROPOSTA DE  PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

32.13.1. Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus III ou IV da avaliação funcional descrita no item 32.2 desta  proposta serão considerados como portadores de Cardiopatia Grave pelas Juntas Médicas.

32.13.2. Os portadores de lesões cardíacas Grau II da avaliação funcional do item 32..2. desta  proposta e que puderem desempenhar tarefas compatíveis com a eficiência funcional, somente serão considerados incapazes por Cardiopatia Grave quando houver progressão inexorável da patologia, comprovada por exames subsidiários.

32.13.3. Os portadores de lesões cardíacas, susceptíveis de correção cirúrgica, serão reavaliadas após a cirurgia e incapacitados para o serviço se enquadrados nos itens 32.1 e 32.2 desta proposta.

32.13..4 Os portadores de hipertensão arterial secundária passível de tratamento cirúrgico terão sua capacidade funcional avaliada após o tratamento da doença hipertensiva.

32.13.5 Os portadores de valvulopatias susceptíveis de correção cirúrgica terão sua capacidade funcional reavaliada após a correção, salvo se, as alterações cardiovasculares pela longa evolução ou gravidade sejam consideradas irreversíveis ou comprometedoras da atividade funcional.

32.13.6. As arritmias graves, comprovadas eletrocardiograficamente, resistentes ao tratamento ou com episódios tromboembólicos, serão consideradas como Cardiopatia Grave, mesmo na ausência de outros sinais clínicos, radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares.

32.13.7. Somente enquadrarão os pacientes como portadores de Cardiopatia Grave quando afastada totalmente a possibilidade de regressão completa da condição patogênica, podendo aguardar o resultado do tratamento especializado por até 24 (vinte e quatro) meses.

32.13.8. O enquadramento de Cardiopatia Grave, dispensando o prazo de observação e tratamento, nos casos de enfermidade cardiovascular sem terapêutica específica ou de evolução rápida e/ou com prognóstico sombrio.

32.13.9. Os laudos das Juntas Médicas deverão conter os diagnósticos etiológico, anatômico e funcional (reserva cardíaca) e a afirmação ou negação de Cardiopatia Grave, para o enquadramento legal da lesão incapacitante.

33– CEGUEIRA POSTERIOR AO INGRESSO NO SERVIÇO PÚBLICO

33.1 CONCEITUAÇÃO

Cegueira ou Amaurose é um estado patológico no qual a acuidade visual de ambos os olhos é igual a zero, sem percepção luminosa, após esgotados os recursos de correção óptica.

33.2. São equivalentes à cegueira e como tal considerados:

a) os casos de perda parcial de visão, nos limites previstos nestas Normas, não susceptíveis de correção óptica, nem capazes de serem beneficiados por tratamento médico-cirúrgico;

b) os casos de redução muito acentuada e irreversível do campo visual (visão tubular), comprovados por campimetria, independente do grau de acuidade visual central, que motivem dificuldade de locomoção e de orientação espacial do paciente, exigindo a ajuda de terceiros.

33.3. GRAUS DE PERDA PARCIAL DA VISÃO EQUIVALENTES À CEGUEIRA

a) GRAU  I - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/70 na escala de SNELLEN e a mínima igual ou superior a 20/700 SNELLEN; bem como, em caso de perda total da visão de um dos olhos, quando a acuidade no outro olho, com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/50 na escala de SNELLEN;

b) GRAU II - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/200 SNELLEN e a mínima for igual ou superior a 20/400 SNELLEN;

c) GRAU III - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/400 SNELLEN e a mínima igual ou superior a 20/1.200 SNELLEN;

d) GRAU IV - quando a acuidade visual máxima, em ambos os olhos e com a melhor correção óptica possível, for inferior a 20/20.000 SNELLEN ou apresentar, como índice máximo, a capacidade de contar dedos à distância de 01 (um) metro e a mínima limitar-se à percepção luminosa.

33.3.1. Serão enquadrados nos Graus I, II, e III os pacientes que tiverem redução do campo visual, no melhor olho, entre 20° e 10°, entre 10° e 5o e menor que 5o, respectivamente.

33.4 AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL - ESCALAS ADOTADAS

33.4.1. Para uniformidade de linguagem e facilidade de julgamento dos graus de perda da acuidade visual, as Juntas Médicas adotarão as escalas SNELLEN e DECIMAL na avaliação da acuidade visual para longe, e a escala JAEGUER na avaliação da acuidade visual para perto.

33.4.2. Equivalência das escalas usadas na avaliação da acuidade visual para longe:

SNELLEN

DECIMAL

% DE VISÃO

20/20

1,0

100

20/22

0.9

98,0

20/25

0,8

95,5

20/29

0,7

92,5

20/33

0,6

88,5

20/40

0,5

84,5

20/50

0,4

76,5

20/67

0,3

67,5

20/100

0,2

49,0

20/200

0,1

20,0

20/400

0,05

10,0

33.4.3. Equivalência das escalas usadas na avaliação da acuidade visual para perto:

JAEGUER

1

2

3

4

6

7

8

10

11

14

% DE VISÃO

100

100

90

80

50

40

30

20

15

5

33.4.4. Após a avaliação da acuidade visual de cada olho em separado, sendo dado o peso 3 ao percentual de visão do olho melhor e peso 1 ao percentual de visão do olho pior, saberemos a Eficiência Visual Binocular (EVE) somando os valores percentuais multiplicadas por seus pesos e dividindo-os por 4. Assim, se a eficiência de OD = 90% e de OE = 30%, teremos: EVB = (3x9 + 1x30) + 4 = 75%.

33.5 PROPOSTA DE  PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

33.5.1. As Juntas Médicas  concluirão pela incapacidade definitiva dos portadores de perda total de visão (cegueira), sem percepção luminosa, determinada por afecção crônica, progressiva e irreversível, à luz de parecer especializado.

33.5.2. As Juntas Médicas, de acordo com a amplitude de conceito legal, também concluirão pela invalidez permanente, por cegueira, dos inspecionandos que apresentarem diminuição acentuada da acuidade visual, em qualquer dos graus descritos no item 8, em decorrência de afecção crônica, progressiva, não susceptível de correção óptica, nem removível por tratamento médico-cirúrgico, à luz de parecer especializado.

33.5.3 As Juntas Médicas, ao emitirem laudos de invalidez de portadores de afecção que os incluam nos graus de diminuição da acuidade visual descritos no item 33.3, deverão escrever entre parênteses ao lado do diagnóstico, a expressão “Equivalente à Cegueira”.

33.5.4 Somente a  cegueira   adquirida posterior ao ingresso do servidor  no cargo constitui motivo para aposentadoria por invalidez permanente

34– ESPONDILITE ANQUILOSANTE

34.1 CONCEITUAÇÃO

Espondilite Anquilosante, inadequadamente denominada de espondiloartrose anquilosante nos textos legais, é uma doença inflamatória de etiologia desconhecida que afeta principalmente as articulações sacroilíacas, interapofisárias e costovertebrais, os discos intervertebrais e o tecido conjuntivo frouxo que circunda os corpos vertebrais, entre estes e os ligamentos da coluna. O processo geralmente se inicia pelas sacroilíacas e, ascensionalmente, atinge a coluna vertebral. Há grande tendência para a ossificação dos tecidos inflamados e desta resultar rigidez progressiva da coluna. As articulações periféricas também podem ser comprometidas, principalmente as das raízes dos membros (ombros e coxofemorais), daí a designação rizomélica.

34.2. Entende-se por anquilose ou ancilose a rigidez ou fixação de uma articulação, reservando-se o conceito de anquilose óssea verdadeira à fixação completa de uma articulação em conseqüência da fusão patológica dos ossos que a constituem.

34.3. Dentre as denominações comumente dadas à espondilite anquilosante podemos destacar as seguintes: espondilite (ou espondilose) rizomélica, doença de Pierre-Marie-Strumpell, espondilite ossificante ligamentar, síndrome (ou doença) de Veu-Bechterew, espondilite reumatóide, espondilite juvenil ou do adolescente, espondilartrite anquilopoiética, espondilite deformante, espondilite atrófica ligamentar, pelviespondilite anquilosante, apesar de a Escola Francesa utilizar a designação de pelviespondilite reumática.

34.4. As artopatrias degenerativas da coluna vertebral, também conhecidas como artroses, osteoartrites ou artrites hipertróficas, acarretam maior ou menor limitação dos movimentos da coluna pelo comprometimento das formações extra-articulares e não determinam anquilose.

34.5. PROPOSTA DE PROCEDIMENTOS PARA A JUNTA MÉDICA

34.5.1. As Juntas Médicas procederão ao enquadramento legal dos portadores de Espondilite Anquilosante, pela invalidez permanente acarretada por essa doença.

34.5.2. Ao firmarem seus laudos, as Juntas Médicas deverão fazer contar:

a) o diagnóstico nosológico;

b) a citação expressa da existência da anquilose da coluna vertebral;

c) a citação dos segmentos da coluna vertebral atingidos.

34.5.3. As Juntas Médicas farão o enquadramento legal equiparado ao da Espondiloartrose Anquilosante aos portadores de artropatias degenerativas da coluna vertebral em estado grave, com extenso comprometimento e acentuado prejuízo à mobilidade da coluna vertebral.

34.5.4. As Juntas Médicas acrescentarão, entre parênteses, a expressão “equivalente à Espondilite Anquilosante”, ao concluírem os laudos dos portadores de afecções da coluna vertebral que, por seu grave comprometimento e extensa imobilidade, se tornarem total e permanentemente incapacitados para qualquer trabalho.

34.5.5. As Juntas Médicas, além dos elementos clínicos de que disponham e dos pareceres da medicina especializada, deverão e ter os seguintes exames subsidiários elucidativos:

a) comprovação radiologia de anquilose ou do comprometimento da coluna vertebral e bacia (articulações sacroilíacas);

b) cintilografia óssea;

c) teste sorológico específico HLA - B27; e

d) tomografia computadorizada de articulações sacroilíacas e coluna.

35 – ESTADOS AVANÇADOS DA DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORMANTE)

35.1  CONCEITUAÇÃO

A Doença de Paget é uma afecção óssea crônica, caracterizada por deformações ósseas de evolução lenta e progressiva, de etiologia desconhecida, geralmente assintomática e acometendo um só osso ou, menos freqüentemente, atingindo várias partes do esqueleto.

35.2 A evolução da doença, que pode acompanhar-se de sintomatologia dolorosa e fraturas espontâneas, processa-se em duas fases:

a) fase ativa ou osteoporótica, caracterizada pela formação de tecido ósseo ricamente vascularizado, onde são comuns fraturas com consolidação rápida;

b) fase de relativa inatividade, com formação de tecido ósseo denso e menos vascularizado, onde as fraturas têm retardo de consolidação.

35.2.1. Os Estados Avançados da Doença de Paget apresentam as seguintes características:

a) lesões ósseas generalizadas, deformidades ósseas, osteo-artrites secundárias, fraturas espontâneas e degeneração maligna (sarcoma osteogênico, fibrossarcoma e sarcoma de células redondas);

b) complicações neurológicas e sensoriais: surdez, perturbações olfativas e neuralgia;

c) complicações cardiovasculares: insuficiência cardíaca, arteriosclerose periférica e hipertensão arterial.

35.3 PROPOSTA  DE PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

35.3.1. As formas localizadas da Doença de Paget, assintomáticas, detectadas em exames radiológicos de rotina, ou oligossintomáticas, “não serão legalmente enquadradas nessa afecção

35.3.2. As Juntas Médicas  enquadrarão como invalidez permanente por Estados Avançados  da Doença de Paget (Osteite Deformante) os inspecionandos que apresentarem as formas extensas da doença de acordo com o item 35.2 desta proposta.

35.3.2. Também serão enquadradas em incapacidade definitiva as formas monostóticas com deformidades acentuadas e dolorosas e aquelas que apresentarem dificuldades para marcha, característica da coxopatia Pagética.

35.3.4. Ao firmarem o diagnóstico, as Juntas Médicas deverão registrar a extensão das deformidades e partes ósseas atingidas, o tipo de complicação que determinou a incapacidade e os exames subsidiários que comprovem o diagnóstico.

35.3.4.1. Exames subsidiários elucidativos, indispensáveis:

a) exame radiológico;

b) dosagem da fosfatase alcalina;

c) dosagem da hidroxiprolina urinária nas 24 horas.

36 – HANSENÍASE

36.1 CONCEITUAÇÃO

A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de notificação compulsória, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), de curso crônico, podendo apresentar surtos reacionais intercorrentes.

Nos termos da Lei nº 9.010, publicada no DOU de 30 de março de 1995 o termo “LEPRA” e seus derivados não poderão ser utilizados na linguagem empregada nos documentos oficiais da Administração centralizada e descentralizada da União e dos Estados membros. Na designação da doença e de seus derivados, far-se-á uso da terminologia oficial constante da relação abaixo:

TERMINOLOGIA OFICIAL
Hanseníase
Doente de Hanseníase
Hansenologia
Hansenologista
Hansênico
Hansenóide
Hansênide
Hansenoma
Hanseníase Virchoviana
Hanseníase Tuberculóide
Hanseaníse Dimorfa
Hanseaníse Indeterminada
Antígeno de Mitsuda
Hospital de Dermatologia
TERMINOLOGIA SUBSTITUÍDA
Lepra
Leproso, doente de Lepra
Leprologia
Leprologista
Leprótico
Lepróide
Lépride
Leproma
Lepra Lepromatosa
Lepra Tuberculóide
Lepra Dimorfa
Lepra Indeterminada
Lepromina
Leprosário, Leprocômio
Sanitária de Patologia Tropical ou Similares

36.2 CLASSIFICAÇÃO

36.2.1. A Hanseníase pode ser classificada nas seguintes formas clínicas:

a) Paucibacilares (PB) - Baciloscopia negativa

    1. Tuberculóide (T)

    2. Indeterminada (I) - Mitsuda positiva;

b) Mutlibacilares (MB) - Baciloscopia positiva

    1. Virchowiana (V)

    2. Dimorfa (D)

    3. Indeterminada (I) - Mitsuda negativa.

36.2.2. O teste de Mitsuda é recomendado para agrupar as formas clínicas I em PB ou MB. A forma única I com Mitsuda negativa é potencialmente MB.

36.3 Principais características das formas clínicas de Hanseníase:

36.3.1 Hanseníase Tuberculóide (T) - apresenta lesões tórpidas ou reacionais anestésicas ou hipoestésicas, circunscritas, acompanhadas de anidrose ou hipoidrose e alopécia com acentuada estabilidade dentro do tipo.

36.3.2. Lesões Tórpidas:

a) reação de Mitsuda sempre positiva;

b) o exame bacterioscópico revela ausência de bacilos nas lesões e na linfa cutânea;

c) o exame histológico evidencia a presença de granuloma tipo tuberculóide de células epitelióides, linfócitos e células gigantes tipo Langhans;

d) o exame clínico identifica as lesões em pápulas e tubérculos bem delimitados, nas quais as micropápulas, numerosas ou únicas, se desenvolvem em pele aparentemente normal ou sobre manchas do grupo indeterminado, ou sobre lesões tuberculóides em reação na fase involutiva. As micropápulas podem ser mais coradas que a pele normal, acastanhadas ou avermelhadas, com tendência a coalescerem. Podem apresentar descamação ptiriônica. Da erupção de novas pápulas resultam hansênides figuradas ou marginadas, anulares, ovais, elípticas, bem delimitadas, de centro claro e bordas elevadas. A discreta atrofia na área central indica a progressão centrífuga da hansênide. São freqüentes as neurites (mononeurites), podendo aparecer lesões cutâneas e espessamento dos nervos.

36.3.3. Lesões Reacionais:

a) reação de Mitsuda positiva;

b) o exame bacterioscópico pode ser positivo;

c) o exame histológico revela o granuloma tuberculóide com edema inter e intracelular;

d) o exame clínico mostra placas eritêmato-violáceas edematosas, escamosas, elevadas, com contornos nítidos, de localização palmoplantar, periorificial da face e occipital, ou tomam as extremidades dos membros à maneira de bota ou luva. As lesões geralmente são polimorfas e os tubérculos e nódulos eritêmato-violáceos são sugestivos do diagnóstico.

36.3.4. Hanseníase Virchowiana (V) - apresenta lesões da pele, mucosas, olhos, nervos periféricos (polineurites) e vísceras, sempre tendentes à difusão e expansão.

36.3.4.1. Características principais:

a) reação de Mitsuda negativa;

b) ao exame bacteriológico: numerosos bacilos e globias nas lesões e na linfa cutânea;

c) ao exame histopatológico: infiltrado perineural, perivascular e periglandular dos histiócitos contendo bacilos, com a formação de globais (células de Virchow - degeneração lipoídica), formando a estrutura hansenomatosa patognomônica;

d) as lesões cutâneas, em geral anestésicas, consistem em: eritema e infiltração difusa, máculas eritêmato-pigmentadas acompanhadas de tubérculos e nódulos formando hensenomas, alopécia (principalmente dos supercílios - madarose), atrofia da pele e músculos, infiltração da face com intumescimento nasal e dos pavilhões auriculares (fácies leonino). No comprometimento das mucosas, é precoce o aparecimento de rinite posterior e destruição do septo nasal. Podem ocorrer também lesões viscerais principalmente do fígado, baço e testículos. Os nervos mais comumente atingidos são: cubital, ciático poplíteo externo e auricular magno.

36.4 .Hanseníase Indeterminada (I) - assim classificada porque, na ausência de tratamento, pode evoluir para forma Tuberculóide ou para a Virchowiana. Apresenta as seguintes características:

a) reação de Mitsuda positiva ou negativa;

b) bacterioscopia das lesões e linfa negativos;

c) histologicamente apresenta infiltrados discretos de linfócitos e fibroblastos ao redor dos capilares, anexos cutâneos e terminações nervosas;

d) ao exame clínico encontram-se manchas com alteração da sensibilidade superficial, de bordas imprecisas, hipocrômicas ou ligeiramente eritematosas, acompanhadas de alopécia e distúrbios da sudorese (hipohidrose ou anidrose), isoladas, geralmente planas.

36.4.1. Hanseníase  Dimorfa (D) - Apresenta lesões cutâneas semelhantes tanto às da forma Virchowiana quanto às da forma Tuberculóide e que tendem, freqüentemente, a evoluir para a forma Virchowiana na ausência de tratamento. Apresenta as seguintes características:

a) clinicamente, as lesões dermatológicas lembram, pelo aspecto e distribuição, as da reação tuberculóide das quais se distinguem pela imprecisão dos limites externos e pela pigmentação ocre ou ferruginosa, dando uma tonalidade fulva ou acastanhada, própria da Hanseníase Virchowiana. As lesões, geralmente cervicais, apresentam anestesia, anidrose e alopécia e cursam com surtos eruptivos. Mãos túmidas, cianóticas e com extremidades afiladas;

b) a bacterioscopia da pele é fortemente positiva nas lesões fulvas e menos intensa nas lesões semelhantes às da reação tuberculóide;

c) histologicamente, apresenta granulomas tuberculóides e infiltrados de células de Virchow;

d) reação de Mitsuda negativa ou fracamente positiva.

36.5 PRESCRIÇÕES DIVERSAS

36.5.1 Tratamento específico: será eminentemente ambulatorial, mediante esquema padrão preconizado pela Organização Mundial de Saúde (Poliquimioterapia) e aprovado pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria n° 814, de 22 Jul. 93, publicada no D.O.U. n° 147, de 04 Ago. 93, Páginas 1167 a 1171).

36.5.2. Critérios clínicos de atividades:

a) presença de eritema e/ou infiltração nas lesões;

b) aparecimento de novas lesões;

c) aumento de lesões preexistentes;

d) espessamento e/ou parestesia de nervos ou troncos nervosos previamente normais;

e) paresia ou paralisia de músculos não afetados anteriormente;

f) surgimento de novas áreas anestésicas.

36.6 PROPOSTA  DE PROCEDIMENTOS PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

36.6.1. Os portadores de Hanseníase Indeterminada (I) farão o tratamento sem afastamento das atividades.

36.6.2 Os portadores de Hanseníase Tuberculóide (T) farão o tratamento sem o afastamento da atividade, com exceção dos casos que:

a) apresentarem manifestações cutâneas e/ou neurológicas incompatíveis com o desempenho das atividades militares;

b) cursarem com surtos reacionais;

36.6.3. Os portadores de Hanseníase Virchowiana e Dimorfa farão o tratamento afastados temporariamente das  atividades, enquanto permanecerem com as lesões ou quando evoluírem com surtos reacionais.

36.6..4. Os portadores de Hanseníase, mesmo nos casos de tratamento sem afastamento das atividades  , serão submetidos a inspeção de saúde nas seguintes situações:

a) logo que firmado o diagnóstico;

b) a cada 6 (seis) meses, no máximo, durante o tratamento;

c) após o término de tratamento.

36.6.5. Os inspecionandos já curados de Hanseníase, mas que apresentarem seqüelas incompatíveis com o desempenho das atividades militares, sem contudo, determinarem invalidez, serão incapacitados de acordo com a legislação vigente em cada Força, sem o enquadramento em Hanseníase.

36.6.6. As Juntas Médica farão o enquadramento da invalidez permanente por Hanseníase dos inspecionandos que:

a) permanecerem com sinais de atividade clínica após completarem o tratamento;

b) tiverem a ocorrência de atividade clínica após a alta por cura, isto é, recidiva;

c) manifestarem surtos reacionais freqüentes durante o tratamento ou após a cura;

d) apresentarem seqüelas invalidantes.

36.6.7. Todos os inspecionandos portadores de Hanseníase, independente do julgamento das Juntas Médicas, permanecerão sob rigoroso controle médico e deverão submeter-se a exames periódicos determinados pela clínica especializada.

37 – MAL DE PARKINSON

37.1. CONCEITUAÇÃO

O Mal de Parkinson (Doença de Parkinson), também chamado Paralisia Agitante, é um quadro mórbido de etiologia ainda não estabelecida, resultante do comprometimento do Sistema Nervoso Extra-Piramidal e caracterizado pelos seguintes sinais:

a) tremor - hipercinesia, predominantemente postural, rítmica e não intencional, que diminui com a execução de movimentos voluntários e pode cessar com o relaxamento total;

b) rigidez muscular - sinal característico e eventualmente dominante, acompanha-se do exagero dos reflexos tônicos de postura e determina o aparecimento de movimentos em sucessão fracionária, conhecidos como “sinal da roda dentada” (Negro);

c) oligocinesia - diminuição da atividade motora espontânea e conseqüente lentidão de movimentos.

37.1.1. A expressão Doença de Parkinson, por sua maior abrangência e por melhor atender os conceitos científicos mais modernos sobre a enfermidade, é preferida à de Mal de Parkinson, embora esta denominação se mantenha nestas Normas, de conformidade com a Lei.

37.2. O Parkinsonismo Secundário, também chamado Síndrome de Parkinson, é conseqüente a lesões degenerativas infecciosas, parasitárias, tóxicas (inclusive medicamentos), endócrinas ou produzidas por traumatismo, choque elétrico e tumores intracranianos.

37.3 PROPOSTA  DE PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

37.3.1. Quaisquer das formas clínicas do Mal de Parkinson ou do Parkinsonismo Secundário podem levar à invalidez permanente, quando determinarem impedimento do inspecionando ao desempenho das atividades normais e não for possível o controle terapêutico da doença.

37.3.2. As Juntas Médicas não deverão enquadrar como invalidez permanente  os portadores de Parkinsonismo Secundário ao uso de medicamentos quando, pela supressão destes, houver regressão e desaparecimento do quadro clínico.

37.3.3. As Juntas Médicas deverão especificar a etiologia da Síndrome de Parkinson responsável pela incapacidade do inspecionando, sempre que possível.

38NEFROPATIA GRAVE

38.1 CONCEITUAÇÃO

São consideradas Nefropatias Graves as patologias de evolução aguda, subaguda ou crônica que, de modo irreversível, acarretam insuficiência renal, determinando incapacidade para o trabalho e/ou risco de vida.

38.2. As Nefropatias Graves são caracterizadas por manifestações clínicas e alterações nos exames complementares.

38.2.1. Manifestações Clínicas:

a) Ectoscópicas - palidez amarelada, edema, hemorragia cutânea e sinais de prurido;

b) Cardiovasculares - pericardite sero-fibrinosa, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca;

c) Gastrointestinais - solução, língua saburrosa, hálito amoniacal, náuseas, vômitos, hemorragias digestivas, diarréia ou obstipação;

d) Neurológicas - cefaléia, astenia, insônia, lassidão, tremor muscular, convulsão e coma;

e) Oftalmológicas - retinopatia hipertensiva e retinopatia arteriosclerótica;

f) Pulmonares - pulmão urêmico e derrame pleural;

g) Urinárias - nictúria.

38.2.2. Alterações nos Exames Complementares:

a) Alterações Laboratoriais:

1) diminuição da filtração glomerular;

2) diminuição da capacidade renal de diluição e concentração (isostenúria);

3) aumento dos níveis sangüíneos de uréia, creatinina e ácido úrico;

4) distúrbios dos níveis de sódio, potássio, cálcio, fósforo, glicose e lipídios;

5) acidose.

b) Alteração nos exames por imagem:

1) diminuição das áreas renais nas patologias crônicas ou nas isquemias agudas intensas;

2) distorções da imagem normal conseqüentes a cicatrizes, cistos, hematomas, abscessos ou tumores;

3) distensão do sistema coletor nos processos primariamente obstrutivos;

4) diminuição da eliminação de contrastes, quando usados.

38.3 CLASSIFICAÇÃO

38.3.1. Considerados os níveis de alteração da função renal e o grau de insuficiência renal, as nefropatias cursam conforme a classificação que se segue:

a) Insuficiência Renal Leve - Classe I:

1) filtração glomerular maior que 50 ml/min;

2) creatinina sérica entre 1,4 e 3,5 mg%;

b) Insuficiência Renal Moderada - Classe II:

1) filtração glomerular entre 20 e 50 ml/min;

2) creatinina sérica entre 1,4 e 3,5 mg%;

c) insuficiência Renal Severa - Classe III:

1) filtração glomerular inferior a 20 ml/min;

2) creatinina sérica acima de 3,5 mg%.

38.3.2. Principais grupos de patologias que cursam com insuficiência renal e são capazes de produzir Nefropatia Grave:

a) Glomerulonefrites crônicas conseqüentes a depósitos de imunocomplexos;

b) Glomerulonefrite crônica conseqüente a anticorpo antimembrana basal;

c) Vasculites;

d) Nefropatia diabética;

e) Nefropatia hipertensiva;

f) Amiloidose renal;

g) Nefropatia por irradiação;

h) Nefropatia conseqüente à obstrução do fluxo urinário;

i) Neoplasias (hipernefroma, linfoma, infiltração leucêmica);

j) Necrose cortical difusa;

k) Necrose medular bilateral;

l) Pielonefrite crônica;

m) Obstrução arterial e/ou venosa grave (aguda ou crônica);

n) Nefrite intersticial crônica;

o Nefropatias hereditárias (rins policísticos, Alport e outras).

38.4. PROPOSTA  DE PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

38.4.1. As nefropatias que cursam com insuficiência renal leve, Classe I, não são enquadradas como Nefropatias Graves, salvo quando firmado o diagnóstico de afecção irreversível de mau prognóstico.

38.4.2. As nefropatias que cursam com insuficiência renal moderada, Classe II, são enquadradas como Nefropatias Graves quando acompanhadas de sintomas e sinais que determinam a incapacidade laborativa do inspecionando.

38.4.3. As nefropatias que cursam com insuficiência renal severa, Classe III, são enquadradas como Nefropatias Graves.

38.4..4. As Juntas Médicas  deverão, ao registrar o diagnóstico, identificar o tipo de nefropatia seguido da afirmativa ou negativa de Nefropatia Grave, para fim de enquadramento legal.

39– NEOPLASIA MALIGNA

39.1 CONCEITUAÇÃO

É um grupo de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento incontrolado de células anormais que se disseminam a partir de um sítio anatômico primitivo.

39.2. PROGNÓSTICO - é determinado pelo grau de malignidade da neoplasia e influenciado pelos seguintes fatores:

a) grau de diferenciação celular;

b) grau de proliferação celular;

c) grau de invasão vascular e linfática;

d) estadiamento clínico e/ou cirúrgico;

e) resposta à terapêutica específica; e

f) estatísticas de morbidade e mortalidade de cada tipo de neoplasia.

39.3 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ESTADIAMENTO

39.3.1. DIAGNÓSTICO - o diagnóstico e a extensão da neoplasia maligna podem ser determinados pelos seguintes meios propedêuticos:

a) exame clínico especializado;

b) exames radiológicos;

c) exames ultrassonográficos;

d) exames endoscópicos;

e) exames de tomografia computadorizada;

f) exames de ressonância nuclear magnética;

g) exames cintilográficos;

h) pesquisa de marcadores tumorais específicos;

i) biópsia da lesão com estudo histopatológico;

j) exames citológicos.

39.3.2. São consideradas Neoplasias Malignas as relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).

39.4. PROPOSTA DE PROCEDIMENTO PARA AS JUNTAS MÉDICAS

39.4.1. As Juntas Médicas farão o enquadramento da incapacidade definitiva por Neoplasia Maligna dos inspecionandos que:

a) apresentarem neoplasia com mau prognóstico a curto prazo;

b) forem portadores de neoplasias incuráveis;

c) tornarem-se inválidos em conseqüência de seqüelas do tratamento, mesmo quando extirpada a lesão neoplásica maligna;

d) manifestarem recidiva ou metástase de neoplasia maligna.

39.4.2. Não serão considerados como invalidez permanente  por Neoplasia Maligna, os inspecionandos cuja doença for susceptível de tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico e seu estadiamento clínico indicar com prognóstico, ou seja, baixa percentagem de recidiva de até dois anos.

39.4.3. As Juntas Médicas deverão, ao firmar o diagnóstico, citar o tipo anatomopatológico da neoplasia, sua localização, presença ou não de metástases, estadiamento clínico e acrescentar a expressão Neoplasia Maligna, para fim de enquadramento legal.

39.4.3.1 Exemplo de laudo:

– Adenocarcinoma de Pulmão Esquerdo, Metástase Cerebral, Estadiamento Clínico IV, é Neoplasia Maligna.

39.4.4 As Juntas Médicas ao firmarem o diagnóstico de inspecionandos que tiverem sido submetidos à ressecção cirúrgica de Neoplasia Maligna, deverão fazer menção desse procedimento.

39.4.4.1. Exemplo de Laudo:

– Mastectomia total esquerda conseqüente à Carcinoma ductal, sem evidência de metástase, Estadiamento Clínico I, não é Neoplasia Maligna.

40– PARALISIA IRREVERSÍVEL E INCAPACITANTE

40.1 CONCEITUAÇÃO

Entende-se por paralisia a incapacidade de contração voluntária de um músculo ou grupo de músculos, resultante de uma lesão orgânica de natureza destrutiva ou degenerativa, a qual implica a interrupção de uma das vias motoras, em qualquer ponto, desde a córtex cerebral até a própria fibra muscular, pela lesão de neurônio motor central ou periférico.

40.2. A abolição das funções sensoriais, na ausência de lesões orgânicas das vias nervosas, caracteriza a paralisia funcional.

40.3. A paralisia será considerada irreversível e incapacitante quando, esgotados os recursos terapêuticos da medicina especializada e os prazos necessários à recuperação motora, permanecerem distúrbios graves e extensos que afetem a motilidade, a sensibilidade e a troficidade e que tornem o inspecionando total e permanentemente impossibilitado para qualquer trabalho.

40.4. São equiparadas às paralisias as lesões ósteo-músculo-articulares, exceto as da coluna vertebral, e vasculares graves e crônicas, das quais resultem alterações extensas e definitivas das funções nervosas, da motilidade e da troficidade, esgotados os recursos terapêuticos da medicina especializada e os prazos necessários à recuperação.

40.5. São equiparadas às paralisias as paresias das quais resultem alterações extensas das funções nervosas e da motilidade, esgotados os recursos terapêuticos da medicina especializada e os prazos necessários à recuperação

40.6 CLASSIFICAÇÃO DAS PARALISIAS

40.6.1. Considerando-se a localização e a extensão das lesões, as paralisias classificam-se em:

a) Paralisia Isolada ou Periférica - quando é atingido um músculo ou um grupo de músculos;

b) Monoplegia - quando são atingidos todos os músculos de um só membro;

c) Hemiplegia - quando são atingidos os membros superiores e inferiores do mesmo lado, com ou sem paralisia facial homolateral;

d) Paraplegia ou Diplegia - quando são atingidos os membros superiores ou os inferiores, simultaneamente;

e) Triplegia - quando resulta da paralisia de três membros;

f) Tetraplegia - quando são atingidos os membros superiores e os inferiores.

40.7  PROPOSTA DE PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

40.7.1. Os portadores de paralisias irreversíveis e incapacitantes de um dos tipos descritos nas alíneas a) à f), satisfeitas as condições conceituais especificadas no item 40.3. desta Proposta, serão considerados total e permanentemente impossibilitados para qualquer trabalho.

40.7.2. As Juntas Médicas deverão especificar em seus laudos os diagnósticos etiológico e o caráter definitivo e permanente de lei

40.7.3. As Juntas Médicas deverão declarar entre parênteses, após enunciar o diagnóstico, a expressão “equivalente à Paralisia Irreversível e Incapacitante”, quando concluírem pela invalidez dos inspecionandos portadores das lesões citadas nos itens 40.4 e 40.5 desta proposta,  satisfeitas todas as condições constantes desses itens.

41 – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA/AIDS)

41.1. CONCEITUAÇÃO (1)

A SIDA/AIDS é uma síndrome de imunodeficiência secundária, causada pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que pode acometer qualquer indivíduo que apresente um comportamento considerado de risco, resultando em infecções oportunistas, doenças malignas e lesões neurológicas.

41.2. CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

41.2.1. A Infecção pelo HIV pode ser classificada de acordo com as manifestações clínicas e a contagem de linfócitos CD4.

41.2.2.     Quanto às manifestações clínicas os pacientes pertencem às seguintes categorias:

a) CATEGORIA “A”:

    1) Infecção Assintomática - Indivíduos com sorologia positiva para o HIV, sem apresentar sintomas;

    2) Linfoadenopatia Generalizada Persistente - linfadenomegalia, envolvendo duas ou mais regiões extra-inguinais, com duração de pelo menos 3 (três) meses, associada à sorologia positiva para o HIV;

    3) Infecção Aguda - síndrome de mononucleose, caracterizada por febre, linfadenomegalia e esplenomegalia. A sorologia para o HIV é negativa, tornando-se positiva geralmente duas a três semanas após o início do quadro clínico;

b) CATEGORIA “B” - indivíduos com sorologia positiva para o HIV, sintomáticos, com as seguintes condições clínicas:

    1) angiomatose bacilar;

    2) candidíase vulvovaginal persistente de mais de um mês, que não responde ao tratamento específico;

    3) candidíase orofaringeana;

    4) sintomas constitucionais (febre maior que 38,5°C ou diarréia com mais de um mês de duração);

c) CATEGORIA “C” - pacientes soropositivos e sintomáticos que apresentem infecções oportunistas ou neoplasia:

    1) candidíase esofágica, traqueal ou brônquica;

    2) criptococose extrapulmonar;

    3) câncer cervical uterino;

    4) rinite, esplenite ou hepatite por citomegalovírus;

    5) herpes simples mucocutâneo com mais de um mês de evolução;

    6) histoplasmose disseminada;

    7) isosporíase crônica;

    8) micobacteriose atípica;

    9) tuberculose pulmonar ou extrapulmonar;

    10) pneumonia por P. carinii;

    11) pneumonia recurrente com mais de dois episódios em um ano;

    12) bacteremia recurrente por “salmonella”;

    13) toxoplasmose cerebral;

    14) leucoencefalopatia multifocal progressiva;

    15) criptosporidiose intestinal crônica;

    16) sarcoma de Kaposi;

    17) linfoma: de Burkit, imunoblástico ou primário de cérebro;

    18) encefalopatia pelo HIV;

    19) síndrome consumptiva pelo HIV.

41.3. Quanto à contagem de linfócitos CD4 os pacientes pertencem aos seguintes Grupos:

a) Grupo I - Indivíduos com número absoluto de linfócitos T auxiliares (CD4) igual ou acima de 500/mm3;

b) Grupo II - Indivíduos com número absoluto de linfócitos T auxiliares (CD4) entre 200 e 499/m3;

c) Grupo III - Indivíduos com número absoluto de linfócitos T auxiliares (CD4) menor que 200/mm3.

41.4. QUADRO DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL:

GRUPO

CD4

CATEGORIA CLÍNICA

 

 

A

B

C

I

500/mm3

A1

B1

C1

II

200 - 499/mm3

A2

B2

C2

III

200/mm3

A3

B3

C3

A3, B3 E C são considerados SIDA/AIDS.

41.5. PROPOSTA DE PROCEDIMENTO  PARA AS JUNTAS MÉDICAS

41.5.1. Serão considerados incapazes definitivamente para o exercício de cargo público os inspecionandos classificados nas categorias A3, B3 e C.

41.5.2. Serão considerados incapazes temporariamente para o exercício de cargo público os inspecionandos classificados nas categorias A1, A2, B1 e B2.

41.6. Os portadores assintomáticos ou em fase de Linfoadenopatia Persistente Generalizada (LPG) deverão ser mantidos em Licença para Tratamento de Saúde (LTS) por até dois  anos, com um controle trimestral por Junta de Inspeção de Saúde. Ao completar 2 anos. mantidos em LTS, caso permaneça com sorologia positiva, serão aposentados

41.7. A revisão de reforma, em qualquer situação, será feita por meio de nova inspeção de saúde.

41.8 Exemplos de Laudos:

a) Portador do HIV, classificação A2;

b) SIDA/AIDS, classificação A3;

SIDA/AIDS - SARCOMA DE KAPOSI, classificação C2

42 – TUBERCULOSE ATIVA

42.1. CONCEITUAÇÃO

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, de evolução aguda ou crônica, de notificação compulsória. Pode acometer qualquer órgão, tendo no entanto nítida predileção pelo pulmão.

42.2. CLASSIFICAÇÃO

As lesões tuberculosas são classificadas em:

a) Ativas;

b) Inativas;

c) De Atividade Indeterminada (potencial evolutivo incerto);

d) Curadas.

42.3. Os pacientes são distribuídos em classes, com as seguintes características:

a) Classe 0 - Pacientes sem exposição à tuberculose e sem infecção tuberculosa;

b) Classe I - Pacientes com história de exposição à tuberculose, porém sem evidência de infecção tuberculosa (teste cutâneo tuberculínico negativo);

c) Classe II - Pacientes com infecção tuberculosa caracterizada pela positividade da prova cutânea tuberculínica, porém sem tuberculose;

d) Classe III - Pacientes com tuberculose doença. Apresentam quadros clínico, bacteriológico, radiológico e imunológico que evidenciam e definem as lesões tuberculosas.

42.4. AVALIAÇÃO DO POTENCIAL EVOLUTIVO DAS LESÕES TUBERCULOSAS

1. Avaliação clínica: presença de sinais e/ou sintomas relacionados com a doença.

2. Avaliação imunológica: prova tuberculínica.

3. Avaliação bacteriológica: pesquisa do Mycobacterium tuberculosis nos diferentes materiais, ao exame direto, cultura e inoculação em animais sensíveis.

4. Avaliação radiológica: estudo radiológico ou instabilidade das lesões, estudadas por meio de séries de radiografias obtidas ao longo da evolução da doença.

5. Avaliação anatomopatológica: das peças de ressecção ou biópsia, com pesquisa bacteriológica.

42.5 AVALIAÇÃO DO ESTADO EVOLUTIVO DAS LESÕES TUBERCULOSAS

As lesões ATIVAS apresentam as seguintes características:

a) bacteriológicas: presença do Mycobacterium tuberculosis ao exame direto e/ou

b) cultura de qualquer secreção ou material, colhidos para exame em amostras diferentes;

c) radiológicas;

    1) caráter infiltrativo-inflamatório das lesões, evidenciado pela reação perifocal;

    2) instabilidade das lesões infiltrativas, observadas nas séries de radiografias;

    3) presença de cavidades com paredes espessas, com ou sem nível líquido ereação perifocal;

    4) derrame pleural associado;

    5) complexo gânglio-pulmonar recente;

d) imunológicas: evidência de viragem tuberculínica recente, na ausência de vacinação BCG (PPD - Reator Forte);

e) clínicas: presença de sinais clínicos e sintomas compatíveis com a doença tuberculosa.

42.6. As lesões INATIVAS apresentam as seguintes características:

a) bacteriológicas: ausência de Mycobacterium tuberculosis no exame direto e/ou cultura do material colhido, com negatividade nos resultados dos exames mensais durante pelo menos 3 (três) meses, inclusive em material obtido por bronco-aspiração e negatividade dos exames de peças de ressecção;

b) radiológicas - “limpeza” radiológica completa ou muito acentuada, onde os resíduos de lesão deverão apresentar-se estáveis em séries de radiografias. Se permanecerem cavidades, estas devem apresentar saneamento, paredes finas com nível líquido ou reação perifocal, aspecto cístico ou bolhoso;

c) clínicas:

    1) ausência de sinais e sintomas relacionados à tuberculose;

    2) existência eventual de manifestações de entidades mórbidas não tuberculosas conseqüentes à doença e à cura (resíduos sintomáticos com lesões tuberculosas inativas);

    3) persistência das condições clínicas favoráveis com duração de, pelo menos, 3 (três) meses.

42.7. As lesões de ATIVIDADES INDETERMINADAS são aquelas que, por faltarem elementos elucidativos para caracterizar o seu estado evolutivo, são temporariamente assim classificadas, até que a obtenção de dados possibilite sua inclusão no grupo das Lesões Ativas ou no das Inativas ou Curadas.

42.8. As lesões tuberculosas são ditas CURADAS quando após o tratamento regular com esquema tríplice, durante 6 (seis) meses, apresentem características de inatividade descritas no item 13.6 desta proposta..

42.9 PROPOSTA  DE PROCEDIMENTO PARA AS  JUNTAS MÉDICAS

42.9.1. Nos exames de saúde para admissão ao serviço público, o diagnóstico de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo indeterminado implica na incapacitação do candidato.

42.9 2. Os inspecionandos portadores de Tuberculose Ativa permanecerão em LTS (ou em situação similar ) até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente, serão afastados das atividades a despeito da necessidade de continuarem a quimioterapia pelo tempo previsto e sob vigilância médica.

42.10 De modo a comprovar, com segurança, a atividade da doença, as Juntas Médicas deverão reavaliar o paciente ao término do tratamento, que tem a duração de 6 (seis) meses e basear suas conclusões, obrigatoriamente, em observações clínicas e exames subsidiários.

42.11. O parecer definitivo a ser adotado pelas Juntas Médicas para os portadores de lesões tuberculosas aparentemente inativas ficará condicionado a um período de observação nunca inferior a 6 (seis) meses, contados a partir do término do tratamento.

42.12. Os inspecionandos considerados curados em período inferior a 2 (dois) anos de afastamento do serviço para tratamento de saúde retornarão à atividade.

42.13. Os inspecionandos que apresentarem lesões em atividade, ao atingirem a 2 (dois) anos de afastamento do serviço, para tratamento de saúde,  ainda que restarem dúvidas quanto ao estado evolutivo de suas lesões tuberculosas, após o  período de tratamento, serão considerados inválidos para o serviço público, como portadores de Tuberculose Ativa.

42.14. Os inspecionandos que apresentarem “Cor pulmonale” crônico acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas serão julgados de acordo com o previsto no item 2 (Cardiopatia grave) desta proposta..

42.15. Os inspecionandos portadores de lesões tuberculosas extra-pulmonares serão julgados pelas Juntas Médicas à luz dos critérios gerais descritos nesta  proposta e daqueles pertinentes a cada caso, conforme parecer das clínicas especializadas.

42.16. As Juntas Médicas, ao concluírem pela incapacidade permanente dos inspecionandos, deverão fazer constar dos laudos o diagnóstico, acrescido da expressão “Tuberculose Ativa” entre parênteses, complementando com os dados que permitam o enquadramento legal aplicável para fins de aposentadoria por invalidez permanente.

42.17. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez permanente do inspecionando, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem.

43- ESCLEROSE MÚLTIPLA

Conceituação: Enquadra-se no capítulo das doenças desmielinizantes do sistema nervoso central, lentamente progressiva, caracterizada por placas disseminadas de desmielinização do célebro e medula espinhal, resultando em múltiplos e variados sinais e sintomas, geralmente com  remissões e exarcebações.

Etiologia: A causa é desconhecida, mas há suspeitas de uma anormalidade imunológica, com poucas pistas indicando atualmente  um mecanismo específico.

Patologia: Placas ou ilhas de desmielinização com destruição de células e prolongamentos celulares então disseminados pelo sistema nervoso central, inicialmente na substância branca, podendo atingir os nervos óticos, associando-se  a áreas de inflamação perivascular.

Sinais e   sintomas: De início insidioso, a doença se caracteriza por queixas e achados  de  disfunção do sistema nervoso central com remissões  e exarcebações freqüentes . Os sintomas geralmente se iniciam com dormências e fraquezas  nas pernas, mãos, face, distúrbios visuais ( cegueira parcial ou dor nos olhos) distúrbio na marcha, dificuldade de controle visical, vertigens, entre outros.

Ocorrem sintomas mentais: apatia falta  de julgamento, depressão, choro e riso sem razão aparente, manias    e dificuldade para falar.

As alterações motoras são marcantes:  Marcha trôpega, trêmula: tremores nas mãos e na cabeça; fraqueza muscular. As lesões cerebrais podem resultar em hemiplegia. Ocorrem tardiamente atrofia muscular e espasmos musculares dolorosos.

As alterações  sensitivas ocorrem principalmente nas mãos e pernas com perda de sensibilidade cutânea. Com relação às alterações autonômicas, há dificuldade miccional, incontinência retal e impotência sexual.

Curso: Variado e imprevisível com remissões e exacerbações intercalados em meses ou anos; quando as crises se amiúdam,  rapidamente o paciente torna-se incapacitado de forma definitiva. As remissões podem durar até 20 anos, mas quando os ataques são freqüentes o curso é decadente e fatal em até um ano.

Diagnóstico: É indireto, por dedução através de características clínicas e laboratoriais. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes patologias: seringomielia: esclerose lateral amiotrófica: sífilis, artrite da coluna cervical: tumores do cérebro: ataxias hereditárias e malformações do cérebro e da medula.

Exames para avaliar o diagnóstico

1- Exame do líquido céfalo raquidiano: ( anormal até 55% dos casos)

2- Avaliação por ressonância magnética: (É  técnica mais sensível, podendo mostrar as placas)

3- Potencial evocado: ( são análises das respostas elétricas repetidas  pela estimulação de um sitemas sensorial: geralmente alterados )

Tratamento: Não há terapia específica. As remissões expontâneas  tornam qualquer tratamento difícil de avaliar. A terapia com corticosteroídes tem pouco valor: o uso de agentes  imonossupressores está sob investigação. Grande parte do tratamento está centrado em medidas  fisioterápicas  e de apoio psicológico.

 

(1) De acordo com o CDC de Atlanta, USA, 1993, adotado pela OMS.


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